强化药事管理 合理降低医院药占比

　　[摘要]2008年1月～2012年12月，为了有效控制药品费用增长过快和逐渐缓解患者看病贵问题，北京市上地医院通过强化药事管理，采取了有效合理降低药占比的一系列措施和方法。制定合理的药品准入制度和定期调整药品目录结构，严格执行《处方管理办法》，强化合理用药宣传和实行药占比控制考核，制定抗菌药预防用药和使用药物方案实施细则，实行药品动态管理超常预警制度。北京市上地医院药占比呈逐年下降趋势，门诊处方平均金额和住院处方平均金额的上涨得到了有效控制，减少了临床用药的不合理现象，也相应降低了患者药品费用支出。

　　[关键词]药房管理；药占比；处方；药品支出

　　作者：王岩

　　[中图分类号]R95[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2013）06（a）-0167-03

　　医院药事管理学是自然科学与社会科学相互交叉渗透而形成的新兴综合性的应用学科，是研究和实践医院药事管理方法及其规律的学科。医院药事管理学既是医院管理学的一个重要组成部分，又是药事管理学科的一个重要分支。医院药事管理是现代医院药学学科和药学实践的基础，是以管理学的理论和方法为基础的学科，涉及管理学、经济学、法学、社会学和医院药学等相关学科[1]。由卫生部和国家中医药管理局共同颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确指出：“医疗机构药事管理，是指医疗机构以患者为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作”。

　　“药占比”是当下医改中的热门词汇，各地卫生行政部门把药占比作为考核医院的一项重要指标，旨在控制近年来不断增长的药品费用，解决滥用药和看病贵的问题，并提高临床医生的合理用药水平。所谓药占比，即指药品收入占医院业务收入的比例，其计算方法为：药品收入占业务收入的比例=[药品收入/（药品收入+其他业务收入）][2]。通过药占比数据和药品种类也可以看出一家医院药事管理水平。

　　为了有效控制药占比，降低药品费用，在区卫生局和院领导支持下，北京市上地医院（以下简称“我院”）药事管理委员会和药剂科通过制定和完善一系列药事管理制度并积极检查落实，根据《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》[3]开展处方点评，努力提高全院合理用药水平，药品费用控制初见成效。

　　1制定合理的药品准入制度和定期调整药品目录结构

　　妇科和产科是我院重点科室，根据治疗特色来制定相应的药品目录和准入制度。药事会严格按照国家基本药物目录、北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录、北京市医疗机构药品集中采购手册和新药申报制度集体开会讨论。原则是以“一品双规”为中心、保证质量最优、价格适中或低廉，优先选用国家基本药物目录和医保目录内药品，优先选用国家临床治疗指南、临床路径管理指定药品。同时，严格限制采购中标目录外药品，专科药品做到一品一规，对疑有促销药品进行处方点评等手段进行跟踪监督[4]。从源头上控制本院药品种类数量的增长。另外，对于一种药品准入后在3个月内销量很少或几乎为零的药品，我院也通过药事会予以剔除到采购目录外[5]。

　　我院属于二级综合医院，卫生部《2011抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定，二级医院抗菌药物品种原则上≤35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种；第三及第四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服制剂≤5个品规，注射剂≤8个品规。碳青霉烯类抗菌药物注射剂型≤4个品规，深部抗真菌类抗菌药物≤5个品规。根据此规定，我院从2011年调整了抗菌药物目录和结构，加强抗菌药物购用管理，把确系临床需要、质量可靠的抗菌药物筛选到目录中。调整前后对比见表1。

　　2严格执行《处方管理办法》

　　卫生部颁布的53号令《处方管理办法》从2007年5月1日起执行。我院对处方医生的要求是：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；每张处方限于一名患者的用药，其剂量、规格、用法、用量要准确规范；患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄；西药和中成药分别开具处方，中药饮片应当单独开具处方，书写时按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。另外，要求药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

　　药师在调剂药品时必须严格遵守操作规程，负责处方的审核、评估、校对、发药，对每个药品用法用量、注意事项以及安全用药做详细交代与指导，还要定期进行处方点评，重点分析评价每张处方的药品数量、抗菌药物占处方的比例、注射剂占处方的比例、统计每张处方的药品金额。在日常检查处方合理用药与合理配伍用药方面，规定一张处方不得超过5个药品，静脉输液配伍用药一组不得超过3个品种，超标准用药的，药师及时反馈给临床医师。

　　经过定期处方点评、公布抗菌药物和注射剂占处方的比例，单张处方药品种数量下降。2008年第四季度至2012年第四季度，单张处方的品种数量从3.12降至2.23种（符合WHO对发展中国家门诊合理标准1.6～2.8种）[6]。单张处方的平均金额的过快增长得到一定程度的抑制：2008年～2012年门诊处方平均金额依次分别为56.23、59.87、65.18、72.25、71.28元，5年来上升15.05元；住院处方平均金额依次分别为130.45、135.50、145.38、154.23、145.16元，5年来上升14.71元。

　　3强化合理用药宣传，实行药占比控制考核

　　传统观念中，医院药房就是管药、配药、发药的特殊营业部门，随着医院药学科学技术水平的不断提高和服务内容的拓展，特别是临床药学工作的深入展开，使医院药学成为一门综合作用的药学分支学科，其功能是从保障药品的供应转向技术管理：①积极参与院内会诊，协助临床合理用药；②为医生、患者、护士提供科学合理用药咨询服务[7]。

　　控制药占比要与合理用药相结合。提升医务人员合理用药水平，是控制药占比的关键。临床医生和患者习惯用贵药、进口药、静脉输液、有病就用药、经验用药等不合理用药习惯，是造成药物滥用、增加患者药品费用的主要因素[8]。只有更新合理用药观念，创造合理用药措施。才能保证合理用药。为此，药剂科通过积极开展合理用药讲座，宣传和培训《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》、定期在院内宣传栏通报不合理处方用药等措施，逐渐规范临床医师处方行为，达到保障患者用药安全和减少患者药品费用支出等目的。

　　针对我院2008全年药占比就已经接近40%的情况，医院组织进行多次讨论并借鉴其他医院经验和方法，对临床科室用药比例核定基数，财务科每月统计1次，将结果发放到相应科室，按季度考核。超过基数的科室按规定比例从绩效工资中扣除，科室再根据个体医生的药占比处罚到本人。将药占比指标作为科室负责人年度考核和科室年度评比的重要参数，使临床科室将控制药占比指标作为一项重点工作。近年来通过合理控制临床医生用药，药占比逐年下降，单张门诊和住院处方平均费用增长得到有效控制，其结果见表2。

　　表22008年1月～2012年12月医院业务收入、药品收入和药占比以及单张处方平均金额

　　4制定抗菌药预防用药和使用药物方案实施细则

　　我院领导，医务科、药剂科非常重视国家卫生部颁布的《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。医务科联合药剂科制定《抗菌药物临床应用实施细则》，预防用药方案由临床各科室根据疾病的特点制定，经医院药事管理委员会讨论确定，打印成册。各科室处方医师、尤其是新上岗人员和住院医师定期学习我院《抗菌药物临床应用实施细则》，提高应用抗菌药物水平。

　　刚开始实行抗菌药物管理时（2011年），门诊抗菌药物使用率为35.4%，管理后（2013年1月），门诊抗菌药物使用率为13.2%，比管理前下降了22.2%，下降十分明显；手术前（2011年）抗菌素使用率为42.6%，管理后（2012年）抗菌药使用率为20.0%，术前用药率减少了22.6%，下降也十分明显。通过抗菌药物管理，缩短了手术患者术前用药时间。