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中医药联系法对腹部外科术完胃瘫重要性

来源:UC论文网2015-11-04 13:30

摘要:

前言 目前手术后胃瘫基本以保守治疗为主,胃肠减压,维持水电解质和酸碱平衡,给予肠外或肠内营养支持,综合运用促胃肠动力药物包括胃复安吗丁琳西沙必利和红霉素等治疗,多数

前言

 

目前手术后胃瘫基本以保守治疗为主,胃肠减压,维持水电解质和酸碱平衡,给予肠外或肠内营养支持,综合运用促胃肠动力药物包括胃复安吗丁琳西沙必利和红霉素等治疗,多数患者在3-4周后可恢复,支持治疗:肠外营养为治疗胃瘫的一种重要支持疗法,但国外研究表明,长期静脉输注葡萄糖氨基酸脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力,其机制可能与抑制迷走神经兴奋刺激胆囊收缩素(cKc)分泌有关。药物治疗:目前临床应用的促胃肠动力药物主要有4类:多巴胺受体拮抗剂,如胃复安吗丁琳等;(2)刺激胃动素受体,如红霉素; HT受体激动剂和拮抗剂,如西沙比利(4)拟胆碱能药物,如新斯的明药物对腹部手术后胃瘫的治疗起到了一定的作用,但药物治疗不可避免的会出现一些副作用,有些甚至可导致严重后果如胃复安,由于该药能透过血脑屏障,故剂量较大时,可出现焦虑头晕等中枢神经系统副作用,也可能引起乳房压痛溢乳月经不规则等高催乳素血症类作用新斯的明,对平滑肌收缩无协调性且胆碱能副作用明显再如西沙必利,常见副作用为肠痉挛腹泻,且近来发现了其少见的有时会导致严重后果的一些副作用:如可引起q-T间期延长室性心律失常低血压晕厥甚至碎死,这些副作用与其同时阻断HTZ受体有关,红霉素为胃动素受体激活剂,具有胃动素样作用,可增加胃窦小肠消化间期移行运动第相运动,但有研究表明,短期使用可对胃轻瘫有效,但长期应用疗效不肯定。

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第一部分文献研究

 

1胃肠动力学研究

1.1胃肠平滑肌电生理

目前较公认的慢波电位起搏细胞是cajal间质细胞CC存在于消化道粘膜下层环行肌表面环行肌与纵行肌之间或肠肌层内,其胞体含有丰富的突起与曲张体人环行肌和纵行肌内相互连成网状按分布部位的不同可分为4类:肠肌层内的CC和结肠粘膜下层环行肌表面的I是胃肠慢波电位的起搏细胞;而肌间CIC与神经末梢紧密相其中的特殊类型一深肌层ICC可调节来源于肠神经元的传人信号近来的研究表明:CC是连接神经肌肉的关键物质,其在胃肠运动的神经调控中所起的作用已越来越引起人们的关注,甲氧氯普胺胃复安和多潘立酮(吗丁琳)作用于多巴胺第受体以阻断多巴胺对消化道平滑肌的抑制作用D受体的兴奋与乙酞胆碱递质释放呈负反馈调节,甲氧氯普胺和多潘立酮除拮抗DZ受体兴奋引起的抑制作用外,也相对增强乙酞胆碱的兴奋平滑肌作用这类药物可增加食管蠕动,促进胃的排空,同时通过作用于化学感受器触发区而具有较强的抗呕吐作用多潘立酮还可协调胃窦十二指肠的运动甲氧氯普胺还能兴奋一轻色胺受体,有更明显的胃排空效应临床上。

 

1.2消化间期移行性运动复合波

腹部手术后胃瘫的发病机理至今仍未明确,可能与下列因素有关外科手术通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统,使胃肠交感神经活动增强激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力,还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的a和p受体结合,阻止胃肠平滑肌中的副交感神经元细胞释放乙酞胆碱,从而抑制胃的肌电活动,延缓胃的排空这目前被认为是术后胃瘫的主要发病机制-O31迷走神损伤,腹部手术,.尤其是上腹部手术,易损伤支配胃平滑肌的迷走神经训»手术应激:手术应激可致敏辣椒素脊髓传入神经元和促进胃壁内脊髓传入神经末端降钙素基因相关肤(CGRP)的释放,引起胃排空延迟,较强的应激反应引起交感神经兴奋,可进一步增高体内儿茶酚胺类物质水平,抑制胃平滑肌收缩,使胃排空延迟〔胡应用激素可减少手术应激反应减轻胃壁充血,有利于局部血液循环,并可减少儿茶酚胺对胃肠平滑肌的抑制作用¼麻醉药物的直接抑制作用及病人术后早期进食不当食物中脂肪含量过高引起胃肠激素紊乱都可引起术后胃瘫½精神因素:本病多发生在脑力劳动者知识分子群体,术前思虑过多,恐惧手术,担心手术疗效¾其他因素:贫血营养不良低蛋臼血症过敏反应腹腔严重感染,特别是糖尿病等均可致残胃PGS因为糖尿病可致供应内脏的植物神经病变及自主神经病变,使胃张力减退运动减弱。总之,各种困素在大量胃手术中都存在,所以PGS的发生很难用一种因素解释,但只要一种因素或多种因素干扰了胃和远端空肠的正常运动即可发生。

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2腹部手术后胃瘫的西医研究进展

 

2.1发病原因及机制

本病的诊断不难,只要考虑到胃部手术后有并发PGC的可能,并排除机械性梗阻,结合患者术后出现严重恶心呕吐等症状即可确诊多发生于术后6-8天,拔除胃管或饮食由全流为半流时,但也有术后d3或10~12d发病者,首发症状为:上腹部饱胀感钝痛暖气返酸继而呕吐带有食物的胃液和胆汁,且有酸臭味查体:左上腹胀满,有震水音,肠鸣音减弱大环内酷类抗生素,用于临床50多年,利用其胃肠道副作用来治疗胃瘫最近10多年才有报道研究发现红霉素能产生与消化道激素胃动素相同的促胃肠运动效应,认为是胃动素激动剂〔侧红霉素治疗剂量为3一6mg/kg,溶于loomls%葡萄糖或0.9%生理盐水中,以sml/min的速度静滴,每天2次,连续5天具有快速纠正紊乱的胃电节律和改善胃排空的功能,大剂量红霉素500mg以上可诱发胃的期外移行运动复合波(MMC)使胃窦部强烈收缩,胃窦部前后壁紧贴,胃腔减小,从而加速胃排空〔洲已有实验证明红霉素能明显促进人胃平滑肌运动,使胃平滑肌收缩明显增加。

 

2.2诊断

本组病例在禁食胃肠减压完全胃肠外营养治疗的基础上配合中医药三联疗法即中药四磨汤煎剂从胃管注入电针双足三里吴茱英炒盐热敷腹部等综合措施中药四磨汤:党参159,乌药109,沉香1鲍,槟榔109,水煎浓缩至10m0l,早晚各一次胃管注入,注入后夹胃管2小时电针双足三里,日两次,每次2m0in吴茱英25鲍,粗盐50鲍,炒热后混合,布袋包裹,揉敷腹部,日两次中西医结合治疗组13例,其中男性8例,女性5例,年龄36一78岁平均55,54士12.86岁,原发疾病:胃癌6例,消化性溃疡(穿孔大出血)4例,胰头癌2例,胆总管结石1例,其中胃癌行胃癌根治术(均为Bilrlothll式重建,DZ根治2例,玖根治例),消化性溃疡行胃大部分切除术,Billrohtl式2例,Blirlothll式2例,2例胰头癌均行胰十二指肠联合切除术,胆总管结石1例行胆囊切除胆总管切开取石+T管引流术症状出现时间为术后4-1d2,术后d4停止胃肠减压即出现呕吐症状者3例,5-d7进食流质饮食后出现者6例,8- 1d2进食半流质饮食后出现者4例本组病例合并有高血压病者4例,.漫支肺气肿者3例,肝囊肿1例,脂肪肝1例,慢低蛋白血症5例,所有病例均于呕吐后再次行胃肠减压,症状好转后拔除胃管本组患者中有9例于术后10-14天行消化道稀钡造影,发现胃扩张,胃蠕动减弱或无蠕动波,胃内钡剂残留,仅少量通过吻合口,4例行胃镜检查,见胃液储留,蠕动差,胃镜可顺利通过吻合口进入输出拌,3例见吻合口水肿,其中2例胃镜检查后患者临床症状可暂时缓解。

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第三部分讨论……………17

第四部分结语……………20

参考文献……………21

 

第三部分讨论

 

术后胃瘫通常发生在术后进食或更改饮食时,其确切的发生机制目前尚不十分清楚现代研究认为胃动力障碍是发病机理中最重要的因素,胃肠运动不协调,胃壁顺应性降低以及胃电活动的异常与本病的发病有密切关系Malgaeldaa7洲等曾利用测压法评估胃动力功能时发现主要是胃缺乏周期性消化间期运动复合波(MMC)111波活动应用胃复安可刺激胃MMClll波活动并且增大胃腔内压这说明尸GS是正常胃调控功能异常,而不是胃的衰竭临床结果也显示GPS的发生直接同胃手术方式和手术次数有关Dnhue等之641报道,迷走神经干切断和胃窦切除术后胃肠慢性功能性疾病的发病率为26%,高选择性迷走神经切断术则为5%这提示PGS的发生同胃去神经支配有关迷走神经切断后,使近端胃迷走神经控制丧失,担负胃底松弛和容纳的后期紧张性收缩紊乱,导致液体排空加快而远端胃,则由于迷走神经干切断,减弱了胃窦部研磨食糜的蠕动性收缩,引起固体食物排空延迟当迷走神经干切断时,引起小肠促动力激素分泌减少和异位起搏点抑制缺失,使胃窦压力波和十二指肠波分离,回推分解食物成小颗粒能力减弱由于波的延续性紊乱,导致胃内固体食物滞留相延长和排空延迟但临床上报道有些早期胃中部癌局部切除的病例,创伤极小迷走神经又无损伤。

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结论

本课题所观察的24例中有10例为胃癌患者,均行胃癌根治术,其中DZ淋巴清扫例3例,D4淋巴清扫7例,可见淋巴清扫程度与胃瘫的发生有关本研究24例患者中术前有低蛋白血症9例,胃流出道梗阻者8例,胃癌及消化性溃疡患者共19例,其中Billrothll式重建14例,ux-en-Y式重建1例,Billrothl式重建合4例,Billorthll式重建明显多于Billrothl式重建推测术后胃瘫的发生可能与术前有无低蛋白血症胃流出道梗阻及胃肠道重建方式有一定相关性刘凤林等-硕通过对501例根治性远端胃大部切除术患者进行研究,术后出现PGS者20例,并对患者年龄性别术前有无低蛋白血症有无流出道梗阻和胃肠吻合方式与PGS发生的相关性进行了分析,发现在根治性远端胃大部切除术后PGS的发生与术前有无胃流出道梗阻以及胃肠道重建方式有明显相关性但低蛋白血症是否与胃瘫的发生具有相关性还有待。

 

参考文献(略)

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