纤支镜肺泡灌洗对机械通气下肺部感染的治疗效果
来源：UC论文网2016-05-13 09:16
摘要：
目的观察纤支镜肺泡灌洗对机械通气下肺部感染的治疗效果。方法将127例机械通气下 肺部感染患者分为两组,对照组(《= 63)给予抗感染、吸痰等常规治疗，观察组（n= 64)在对照组基础上加
机械通气患者需要长时间卧床，粘稠痰液极容易移动至支气管深部,导致呼吸道分泌物潴留于支气管内，反复出现呼吸道阻塞和肺部感染，使得患者的呼吸肌疲劳无法恢复，最终增加撤机难度，甚至造成撤机失败⑴。抗感染、输液等常规疗法治疗机械通气下肺部感染的临床效果不甚理想，且会延长病程，不利于患者顺利撤机W。纤支镜肺泡灌洗允许操作者直视下抽吸粘稠痰和痰栓,可以对细支气管内的分泌物进行彻底清除,不仅能够解除气道阻塞，改善通气和换气功能，还可以增强患者的自主呼吸[3]。本研究对比分析了常规疗法和纤支镜肺泡灌洗治疗机械通气下肺部感染的疗效，现报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本研究已经过本院伦理委员会批准，并与患者或者患者家属签署知情同意书。选择2009年1月至2013年12月期间我院住院患者127例机械通气下肺部感染患者作为研究对象，所有患者均符合肺部感染的相关诊断标准W。依照随机数字表法将所有患者分为两组,对照组（《=63)给予抗感染、吸痰等常规治疗，观察组（《=64)在对照组基础上加用纤支镜肺泡灌洗。对照组，男性39例，女性24例;年龄34~69岁，平均（55.4±12.8)岁；基础疾病，慢性阻塞性肺疾病22例,肺部术后12例，胸部外伤6例，脑血管意外9例，颅脑伤术后8例,药物中毒6例。观察组中,男性38例，女性24例;年龄36~68岁，平均（55.8±13.2)岁；基础疾病，慢性阻塞性肺疾病21例，肺部术后12例，胸部外伤7例，脑血管意外8例，颅脑伤术后8例，药物中毒8例。两组患者在一般资料方面的差异不显著(P>0．05)，具有可比性。
二、方法
1.对照组:组内患者常规给予抗感染、经鼻导管吸痰、纠正水、电解质平衡及其他对症支持治疗。
2.观察组:组内患者在对照组治疗方案基础上加用纤支镜肺泡灌洗。在灌洗之前为保证患者的Sa02不低于90%,应先让患者吸10~15min的100%纯氧。而后在患者气管内滴人3~5ml的利多卡因，若患者躁动不安，则可静脉推注5-10mg咪唑安定用以镇静。置入纤支镜套管，以低于100mmHg的负压吸痰。在吸痰过程中，需要密切观察患者支气管情况，选择分泌物较多的一侧吸引。将预先准备好的37T生理盐水（混合有适量的敏感抗生素与地塞米松）注入到肺叶中，每肺叶注入生理盐水10~15ml,最多不要超过20ml,而负压吸出。若肺叶中的分泌物过多，则可多次灌洗。在整个操作过程中全程给予患者高浓度吸氧,并动态监测患者各项生命指标。
三、观察指标
观察两组患者治疗前后的体温、肺部啰音、动脉血气分析、白细胞计数、机械通气时间、感染窗控制时间、呼吸衰竭纠正时间以及撤机成功率等内容。
四、效果判定
参考相关文献W制定疗效判定标准。临床效果分为显效、有效和无效三个等级。显效:肺部啰音显着减少或消失,痰量显着减少，体温与白细胞计数恢复正常值，肺部CT提示病灶显着吸收或消失。有效:肺部啰音减少,痰量减少,体温与白细胞计数基本正常，肺部CT提示病灶部分吸收。无效:病情无变化甚至恶化。
五、统计学处理
本组数据采用SPSS15.0软件包进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验,均以P<0.05为有统计学意义。
结果
一、临床效果
观察组患者的临床有效率要显着高于对照组(P<0.05),差异具有统计学意义。
二、动脉血气分析变化
两组患者的治疗前后的Pa02、PaC02、Sa02三项指标比较均有显着差异（P<0.05),观察组治疗后的Pa02、PaC02、Sa02三项指标优于对照组（P<0.05)。
三、临床指标
观察组的机械通气时间、感染窗控制时间、呼吸衰竭纠正时间以及撤机成功率均要优于对照组（P<0.05或P<0.01)。
讨论
一般情况，抗感染、祛痰、纠正水电解质平衡及其他对症支持治疗机械通气下肺部感染能够获得相对满意的临床效果。但是因为患者伴有较为严重的基础疾病，若肺部感染严重,则会导致支气管细支气管粘膜充血水肿，增加分泌物和肺泡渗出物，如果痰液引流不畅，则极易阻塞呼吸道并诱发严重肺部感染患。机械通气患者因为建立了人工气道，患者呼吸道的自然防御功能被大幅度削弱,无法及时排除分泌物和肺泡渗出物，而呼吸肌疲劳又会加重患者呼吸道的阻塞程度，增加了呼吸机峰压W。这会对患者的机械通气效果产生影响，出现呼吸困难，诱发或加重呼吸衰竭，严重者可出现窒息死亡。
传统上,对机械通气下肺部感染一般采用吸痰管反复吸痰,但是该方法的吸痰效果一般，且会加重对呼吸道黏膜的损伤程度。所以,除了吸痰之外，给予敏感抗生素、确保引流畅通是控制肺部感染的关键。有效排除呼吸道深部的痰液,可以将肺泡内聚集的大量黏液排除体外，解除呼吸道阻塞，为气体交换提供必要条件,避免患者出现肺不张乃至窒息情况。传统给予抗生素的方法很难有效控制肺部感染,这主要是因为药物有效成分抵达病灶时的浓度仅为血药浓度的10%，无法达到最低的有效抑菌浓度。应用纤支镜，不仅可以直视下有效吸痰，清洗局部分泌物、痰栓、血液、血凝块等,还可以将敏感抗生素直接注入到病灶，增加病灶部位的药物有效成分浓度W,发挥出明显的抑菌效果。
除了吸痰和控制感染之外，纤支镜可以获取病变部位的分泌物进行细菌培养和药敏试验。由于分泌物获得精准，细菌培养结果的特异性可达80%~100%，敏感性达70%?90%m，据此可以选择更加合理的治疗方案,大幅度提高治疗的有效率和临床效果。在本研究中，观察组患者的临床有效率、动脉血气分析、机械通气时间、感染窗控制时间、呼吸衰竭纠正时间以及撤机成功率均要显着优于对照组，证实了纤支镜肺泡灌洗治疗机械通气下肺部感染的有效性。纤支镜肺泡灌洗不仅操作简便,而且安全性好，可以有效畅通气道、改善通气,配合常规治疗能够发挥出重要作用，建议临床推广。
柏文祥 作者单位：224600江苏响水，响水县人民医院呼吸科
