加拿大基层医疗改革的创新型及多元化策略

　　摘要：基层医疗卫生服务体系在世界各国的医疗卫生服务系统中均发挥着重要作用。在过去十年中，加拿大省及地方卫生系统运用了多种方法改善基层医疗卫生服务，改革方案涵盖了目标医疗组织架构、医疗服务者薪酬、医疗服务者数量、医疗服务质量及安全性等方面，改革成果大大提升了家庭医学这个专业实践领域的吸引力，家庭医学吸引了越来越多的医学应届毕业生。这对我国健全基层医疗卫生服务体系具有重要借鉴意义。为此，本刊特别翻译和报道了加拿大基层医疗改革的创新型及多元化策略，敬请关注!

　　关键词：加拿大；医疗卫生服务；医疗卫生系统；卫生政策；基层医疗；

　　在过去十年中，加拿大联邦、省及地区参与者通过对省医疗卫生系统的改革竭力改善基层医疗卫生服务。国家及省的很多报告都强调了医疗卫生系统所面临的挑战及潜在的改善空间；作为回应，联邦及多数省政府都为基层医疗的改善提供了多年的大量资金支持。考虑到加拿大医生拥有自主权的悠长历史，省政府普遍使医生自愿参与渐进式改革中，并与省医学协会商谈主要的改革计划。在普遍面临的医疗问题和改革目标面前，不同省份的医疗卫生系统设计并进行了不同的基层医疗改革。对于不同的人群、城乡环境及政治和文化背景，加拿大都有其相应的工具、策略及方法去实施相应的改革计划并提供见解。

　　虽然美国与加拿大的医疗体制有着很大的不同，但是它们在医疗实践与卫生服务的组织方面仍然存在着许多共同点。加拿大全科医生与人群的比例与美国相似，均约每1000人对应1名全科医生。在美国，大多数医生为私人执业，但是由公共保险方(如美国老年医疗保险)支付薪酬，且几乎半数医生的薪酬主要来源于医疗服务费用，这也一直是最为普遍的薪酬支付形式。两国医疗体制重要的不同之处为加拿大医疗体制禁止患者医疗费用分摊，且一直没有进行患者与基层医生登记，而这在美国的管理式医疗计划中是普遍存在的。患者登记通过对人群的识别、对人们需求的更好理解、对疾病预防及慢性病管理的积极促进使医疗质量评估和改善得以进行。两国基层医疗改革的相似之处从加拿大再次确立的改革目标中反映了出来，这些目标与美国医学研究所的6项改革提升目标基本一致。这6项目标包括：医疗资源获取更加便捷、提升医疗协作和整合、扩展团队医疗方法、着重提高疾病预防、改善慢性病管理及应用电子病历和信息管理系统。同时，美国各省独立设计及实施医疗体制改革反映了各个州在实现患者保护与平价医疗法案功能上的自主权。

　　加拿大各省的基层医疗改革有着一系列干预方案，这些方案既包括根据特定组织特征定义的详细、意义明确的卫生服务模型，又包括为改善医生医疗行为而制订的全系统医疗质量提升方案。第三种方案为医疗实践网的建立，医疗服务提供者们于实践网中共享一个管理设备，且为满足患者及当地人群的需求，各自承担着更多的集体责任与义务。在改革基层医疗服务的过程中，这三种类型的方案通过不同的结合形式和强度被加以应用(见表1)。基层医疗改革方案的涵盖范围包括基础架构、薪酬、职工总数、医疗质量与安全性及持续性改革，见如下。

　　加拿大不同省份应用了不同形式的方案进行医疗体制改革。某些省份(如安大略省)采取了一些不同的医疗组织模式，而另一些省份(如魁北克省)则一直实施着某一种医疗组织模式。医疗质量提升项目作为加拿大不列颠哥伦比亚省、阿尔伯塔省、萨斯喀彻温省及安大略省的基层医疗改革特色，其范围、强度及针对基层医疗的实践方面是不同的。医疗实践网在不同的管辖地区内(如阿尔伯塔省和安大略省)有着不同的规模及管理安排。

　　1基础架构

　　加拿大许多省份的医疗改革核心为发展多学科、跨专业的基层医疗团队。正如美国以患者为中心的医疗之家一样，这些团队的任务是去完善基层医疗服务获取的便捷性、医疗服务的连续性和协调性及医疗服务的质量。

　　基层医疗团队的发展有着很大的灵活性，如在某个省份这个医疗团队可以具备多种模式，而在其他省份由服务提供者主导的革新则仅在一个模式内进行。基层医疗团队及医疗网的一般要素包括医生与其他服务提供者(包括护士)协作工作，及为改善医疗服务的便捷性与卫生部门和当地卫生主管机关达成明示协议———根据调查报告，在2010年，23%的加拿大居民无私人医生，33%的居民在最近一次生病或需要医疗关护时等待了6d以上的时间。医疗服务提供者及患者均为自愿参与调查。基层医疗团队的关键变量包括：在不同模式下医生的薪酬是否不同、非医生的医疗服务提供者怎样融入团队实践(与医生平起平坐，亦或被医生领导)及是否对患者进行正式登记。在医生及患者参与方面，新的模式已经成为基层医疗的主导方式，其中仍存在着许多不同。

　　基层医疗团队及医疗网模式实行于20世纪70年代，新的模式始于21世纪早期。一些早期评估显示这种模式对团队效力、预防医疗服务率、健康提升及社区定位产生了积极的影响。评估旨在理解医疗团队及医疗网模式对在一些省份开展的医疗服务利用模式、医疗费用及患者健康产生的影响。

　　尽管加拿大在电子病历的普及方面给予了多年的政策及资金支持，但是电子病历的施行相较于其他经济合作与发展组织成员国仍有很大差距。不过，由于加拿大与美国的医疗服务系统具有相似性，美国仍然可以借鉴加拿大相对成功的改革方案。报告显示应用电子病历的家庭医生在阿尔伯塔省最多，占当地家庭医生总数的66%。这反映出对电子病历获取和应用投入的资金量很大、医疗服务提供者实施多元化系统具备一定的弹性程度及这些方案与基层医疗模式的整合程度。联邦及省份主要致力于建设全面、集中、安全的卫生信息技术系统，并且在许多情况下，这要比将电子病历应用到医疗实践中更重要。

　　在基层医疗团队及医疗网中进行的患者正式登记已在魁北克省和安大略省快速进展，在这两个省份，患者登记是新基层医疗模式的一部分，且大部分人口都与其医疗服务提供者进行了登记。在其他地方患者登记的进度则有所减慢，并且由于患者登记为系统性的执医度量及质量提升提供了一个基础，所以这对加拿大允许患者自由选择医疗服务提供者的制度是一个持续的挑战。

　　2薪酬

　　在近十年中，加拿大各省逐渐采取了调和型薪酬模式(即将医疗费用与接诊数量或奖金相结合)，医疗费用占其收入90%以上的医生比例也由2002年的58.7%下降到2007年的48.3%。安大略省的经验尤其具有指导性，因为在过去几年中，这个省份的大部分基层医疗服务提供者都自愿地选择了调和型薪酬模式。各省薪酬制度转变的程度差别很大，薪酬改革在基层医疗改革中的核心地位也存在较大差异。虽然所有省份都对其薪酬制度有所调整，但是这些省份仍然将医疗费用作为薪酬支付的基础(安大略省及西北地区除外)。许多省份在医疗费用支付基础上仅对照护特殊人群的服务者提供调整后费用(如对进行了登记的老年人或慢性病患者提供医疗服务的工作者给予固定年薪，对极度需要健康照护的弱势群体服务工作者给予薪酬增加)，同时在其他方面，如组织或管理结构(如基层医疗团队)实行基层医疗卫生制度改革。大部分省份目前对特定类型的协调协作活动给予相关的报酬，而不只是传统地支付医疗费用，不过鲜有省份采取部分均摊或与工作成果相关联的综合性绩效薪酬方案。

　　有些证据支持新的薪酬模式通过增加循证预防保健服务，使医生为患者提供合理获取工余保健服务信息及最终降低急诊量，对患者健康的提升产生正向作用。此外亦有证据表明，新的薪酬模式对医生的工作力也有着积极的影响。不过，降低的制度成本或提升的健康水平是否可以产生实在的效益尚待观察。

　　最后，加拿大的经验强调了医生薪酬新模式的成功引进依靠于患者登记、电子病历可识别数据及省医学协会的支持这几方面。成功实施调和型薪酬模式的省份对这几方面给予了高度的关注。在省级层面设立单一的医疗服务薪酬支付方也是一个重要的考虑因素，美国有着多个薪酬支付方去调整薪酬支付方案、奖励机制、患者登记及卫生信息技术应用。

　　3职工总数

　　在过去十年中，加拿大各省政府已采取措施去增加基层医疗服务提供者(包括家庭医生、执业护士及助产士)的数量。不同管辖地区采取的措施有所不同，包括增加医疗服务者的培训和就业机会、为非医生的医疗服务提供者改变其工作执照和薪酬相关的法律法规、对家庭医生采取奖金制度以把其他医疗服务提供者整合到跨学科实践中。增加医疗服务提供者数量所做的努力有待从改善的医疗服务获取便捷性及在国家层面提升的基层医疗服务质量中反映出来，针对这些省级层面措施所做的持续性评估会有一定的参考价值。

　　各个省份将非医生的基层医疗服务提供者整合到临床实践中的方式是不一样的。有些省份的执业护士是属于地区或公共卫生系统管理的，而另一些省份则倾向于使非医生的医疗服务提供者直接被私人诊所或医生主导团队所雇佣。在安大略省，执业护士及其他医疗专业人员由相应资金支持的医疗服务提供者团队支付薪酬。在魁北克省，当地医疗和社会服务网雇佣的护士都是与诊所或医疗服务提供者团队签署合同的。美国也存在相似的理念(即卫生计划或卫生系统是否雇佣护士和医师助理，或私人诊所是否这样做)，关于这两种途径所产生影响的更多信息对于这两种制度皆很有用。

　　除了省级层面的不同之外，各省内对于医疗服务提供者的要求也存在着一定的弹性，这使得个人可以根据自己的步调和方式加入到跨学科团队中。由医疗服务提供者和社区主导的工作使得所有的医疗实践有序前进，而不是自上而下地将医疗服务提供者在某些预定的层面进行整合。随着时间的推移，这可使医疗服务提供者和居民获取的医疗服务类型在不同的地理区域内有所不同。

　　目前，基层医疗改革及新的医疗组织形式获得的成果提升了家庭医学这个专业实践领域的吸引力。跨专业团队活动、信息系统支持及登记管理途径对新构成的基层医疗服务提供者给予了更好的支持，这被认为是使得家庭医学更有吸引力的原因。加拿大住院医师服务资料显示，加拿大医学院校本科毕业生在继续研究生培训时将家庭医学专业作为首选的比例从2003年的历史最低25%上升到2011年的34%。新的模式同样促进了医疗服务提供者的募集，减少了人员流失，而采用旧的组织形式(如通过医疗费用支付的个人或团队医疗实践)则很难吸引新人，面临着很大的医疗资源短缺。

　　4医疗质量与安全性

　　加拿大一些省份近期通过学习美国医疗发展研究所的医疗品质改善突破系列的合作内容，以尝试将目前基层医疗的质量进行合理的提升。这需要省医学协会、政府、卫生部门及参与领导的专业组织和人员之间的相互合作。虽然医疗质量提升成果的分享并不很正式且程度有限，但在结构化学习过程之外，这些省份仍然对医疗质量的提升给予不断的支持。

　　虽然加拿大各省加大了对医疗质量提升所做的努力，但是根据绩效评估和从医疗服务提供者、支付薪酬方和患者的反馈来看，其取得的进步仍然很小。这很可能与大部分地区电子病历的利用率不够及其功能有限有关。阿尔伯塔省的电子病历与基层医疗实践的整合度最高，同时还有一个报告系统用来实时测定医疗实践中电子病历的利用率及临床指标的改善情况。在加拿大其他省份，低级的电子信息基础架构导致诊所没有能力生成患者特征相关信息使临床医生去了解，同时也无法很好地评估医疗服务效果。

　　5持续性改革

　　传统及创新的管理机制都驱使加拿大基层医疗体制进行持续性改革。与医学协会的成功合作、改革模式所具备的灵活性和适应性都是以现有体制的结构关联为基础。渐进式、参与式改革方法对于整合前并行制度和改善偏远地区人群就医是十分重要的。

　　地方、区域及省份由医生主导的管理主体在基层医疗改革中扮演着重要的角色。加拿大各省的改革措施也是不一样的，进行改革的省份成功地将医学专业整合到决策及制度设计的过程中。不列颠哥伦比亚省家庭医疗部门及魁北克省家庭医学部门是两个创新实例。不过需要注意的是，组织管理主体既可能是改革的促进者，也可能是改革的障碍，它们对于改革的成功设计和实施是很重要的。

　　6小结

　　加拿大一些省份正在致力于进行基层医疗改革，并将跨专业团队医疗服务、多组分资金和薪酬安排、患者登记、持续绩效评估及医疗质量提升进行整合。基层医疗改革方案通常依靠于人们自愿参与、渐进式改革及覆盖范围广的改革模式，这可以使基层医生去了解新的组织形式及薪酬模式，从而提高医生的工作成效及他们对工作年限和收入的满意度。未来基层医疗改革的速度和形式会受到现在的改革工作、医疗服务提供者领导人员、政府和专家协作领导及推动改革日程联邦经费的影响。国家之间合作评估及转化加拿大基层医疗改革很有可能为美国提供重要的经验教训。