人身保险核赔结论探讨

　　众所周知，在人身保险核保工作中，核保最终的结论可以总结为标准体、次标准体、延期和拒保，而核赔案件千差万别，保险理论界和实务界一直未对核赔结论作出相应的科学概括。为使人身保险核赔人员对于核赔案件的最终结论有一个清晰的思路，本文将核赔结论归纳为以下四种情况：给付、拒付、比例给付和协议给付。

　　一、给付

　　（一）给付概念

　　给付是指保险人根据保险合同条款或合同订立时的约定，在被保险人发生保险事故时，对被保险人、受益人或合法继承人履行保险金支付义务的过程和行为。按照不同的标准，保险金的给付可以分为不同种类。

　　1.按照保险金给付时机分类

　　根据保险金给付时机可以分为事故后给付和提前给付。

　　事故后给付就是在被保险人发生保险事故后经过一系列理赔程序确认无误后的保险金的及时支付。

　　提前给付一般存在于两种情况：一种是某些险种条款本身涉及了提前给付条款，明确列明当被保险人出现某些特殊情况可以提前获得部分保险金，而余下的保险金则必须等到保单规定的保险事故发生才可以申请领取；另外一种情况是把提前给付条款做成一个附加险，只有在购买主险后，才有可能支付额外的保费来获取这个附加条款，如某寿险公司“生命尊严提前给付”附加条款规定：“在主合同有效期间且于保单生效日起1年后，被保险人经本公司认可的医院诊断确定为严重疾病末期，并经相关专业医师认定其所患疾病依现有医疗技术无法治愈，且根据医学及临床经验其平均存活期间在6个月以下者，可向本公司申领提前给付保险金，但申领以一次为限。”

　　2.按照保险金实际给付数额与保单载明保险金额的关系分类

　　根据保险金实际给付数额与保单载明的保险金额（或实际发生损失额度）差异可以分为全额给付和部分给付。

　　全额给付是指在没有任何疑义的情况下，实际给付数额与保险金额完全一致的给付，大部分赔案都属于此类。

　　部分给付发生在一些特殊的险种中，这些险种在保险责任条款中非常明确地列明了各种条件下的给付比例，如残疾给付、医疗费用给付、收入保障保险给付等等。

　　在人身意外伤害保险核赔中，常常遇到被保险人残疾程度较低不能获得全额保险金的情况。例如，李先生购买了一份保额为5万元的一年期人身意外伤害保险。3个月后，他在一次意外中遭遇车祸，造成左脚粉碎性骨折，被医院诊断为永久机能丧失。李先生向保险公司提出索赔，保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行相关鉴定，得出李先生左脚残疾属于五级伤残，只能按照保险金额的20%获得1万元的保险金。

　　为了规避过高的给付风险，医疗费用型保险通常都规定了起付线、给付比例和封顶线。因此，在医疗费用型保险核赔过程中，被保险人所支付的医疗费用一般只能获得部分给付。例如，某公司的附加住院费用B款医疗保险条款规定，对被保险人因每次住院所引起的杂项费及手术费，本公司对其超过300元且低于40000元的部分，公司给付比例为90%，被保险人自付10%。

　　收入保障保险所提供的保险金并不是完全补偿被保险人因残疾所导致的收入损失。事实上，残疾收入保险金有一限额，一般该限额要低于被保险人在残疾前的正常收入，通常为正常收入的70%左右。如果没有这一限制，就有可能导致残疾的被保险人缺乏重返工作岗位的动力，甚至有意延长伤残时间。

　　（二）给付适用情形及依据

　　1.适用情形

　　一般来说，要想发生正常给付行为，必须同时满足下列条件：

　　第一，保险合同真实有效；

　　第二，保险事故属于保险责任范围内且发生在保险期限内；

　　第三，索赔主体资格合格且在规定的索赔时限之内；

　　第四，索赔时提供了相应索赔资料。

　　案例：带病投保是否适用正常赔付

　　[案例描述]

　　2005年2月12日，某甲，男，拟投保定期寿险附加住院医疗，定期寿险保险金额为20万，保险期限为5年，住院医疗保险金额为10万，保险期限为1年。甲投保时一切正常，因此其在投保单中未作异常说明，公司在核保时考虑甲年龄已逾50，要求其进行相关体检，并提供了A、B、C、D四家定点医院供甲选择，甲考虑到A医院离家较近，且A医院体检部门有熟人。于是，第二天甲就赶到A医院进行体检，为其进行体检服务正好是经常为投保者进行体检的乙，跟甲关系较熟。体检过程中，乙发现甲的血压和血脂都偏离正常值。乙对核保知识已有较多了解，知道如果按甲的真实情况投保可能会导致较高的加费。本着为朋友减少保费支出的想法，乙出具了一切正常的体检结果。于是，甲顺利通过公司核保，几天后接到正式保单。

　　投保之后的8个月，甲因高血压晕厥住院治疗，支出医疗费用若干。出院后，甲即准备好所有资料，向保险公司提出索赔。

　　请问：对于此种情形，保险公司应如何处理？

　　[案例分析]

　　本案件的焦点问题在于投保人甲带病投保是否属于未履行如实告知义务。

　　仅从案件表面现象分析，某甲似属带病投保案件，但是从案件实质分析，符合正常给付的情形，甲与公司签订的保险合同是真实有效的，且甲因高血压住院治疗无疑属于附加住院医疗的责任范围，住院时间也在该险种规定的投保一年内，索赔也是按规定进行的。

　　关键的问题在于投保人即被保险人是否履行了其主要的义务，众所周知，如实告知是投保人的一项重要的义务。本案例当中投保人甲确确实实属于带病投保，但他本身并没有任何过错，主观上并不存在因故意或重大过失违反告知义务的情形，至于体检结果出现偏差的问题，根源在于体检医生乙，是乙未将实情告知保险公司。乙虽与甲为朋友关系，但在此案中，他的工作职责是为公司的客户提供体检服务，受托于保险公司，已经形成了事实的委托代理关系，乙因自己的过错所造成的后果应由其委托人即公司来承担。当然，保险公司可向乙或乙所在医院进行追偿。

　　因此，在判断具体案例是否正常给付时，关键在于是否满足正常给付的条件，如满足，则为正常给付。本案例中甲应该获得给付。

　　2.依据

　　主要是根据具体的保险责任条款（含相关批注、特别约定等）规定来进行核赔。保险责任条款如何规定，就进行相应的给付操作。

　　前述正常给付案例中，保险公司虽对甲进行了给付，但在调查中也发现了甲带病投保的实际情况，故在理赔后，可与甲友好协商，对该合同做相关批注，即被保险人在保险合同期限内再次因高血压住院，保险人不负给付责任。又过了两个月，甲再次因高血压住院，并在住院期间突发脑溢血死亡。其身故受益人搜集所有资料，向保险公司提出寿险和住院医疗保险的索赔请求。保险公司依据寿险保险责任条款以及附加住院医疗保险的相关批注，可作出如下核赔结论：（1）拒付此次住院期间的医疗费用；（2）给付寿险保险金。

　　二、拒付

　　（一）拒付概念

　　拒付是指保险人根据保险合同条款以及相关法律法规，对被保险人、受益人或合法继承人拒绝支付保险金的过程和行为。

　　（二）拒付适用情形及依据

　　1.适用情形

　　一般来说，在某个具体赔案中，只要出现以下一种或一种以上的情况时，均会产生拒付的结果。

　　（1）合同无效

　　由于投保人在向保险公司投保时存在某类影响保险合同效力成立的事实，导致合同无效，因而拒付。如投保人不具备自主自愿签订民商事合同的行为能力。

　　（2）出险事故属责任免除条款范围

　　被保险人发生的事故性质虽然属于其投保责任性质，但为保单所列明的除外责任之列。如投保意外伤害保险，出险为无照驾驶交通意外直接导致死亡。

　　（3）非保险责任内损失

　　被保险人发生的事故性质不属于其投保责任范围。如其事故性质为疾病，但保险责任仅为意外伤害。

　　（4）非保险合同所载明的标的

　　出险人非保险合同载明的保障对象，即非被保险人或有保障责任的投保人。

　　（5）事故的发生不在有效保障期内

　　如事故发生时间不再保险单载明的有效保障期内。

　　（6）投保人、被保险人未履行如实告知义务

　　适用投保人或被保险人存在影响保险金给付与否的重要未告知事项，并导致拒付。新《保险法》规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”因此，投保人、被保险人未履行如实告知义务导致拒付的另一个前提是保险事故要发生在保险合同成立后的两年之内。

　　（7）不构成赔偿条件

　　适用出险事故未达到条款规定的给付标准，进而导致拒付。如申请伤残给付但未达到最低级别的伤残给付标准，或者责任内医疗费用金额尚未超过免赔额。

　　（8）索赔单证不齐备或无效的情形

　　如受益人提交的索赔单证不完整、缺失，或属于伪造、变造，或不具备国家规定的法定证明效力等。

　　2.依据

　　拒付的依据主要包括两大类：

　　（1）具体险种条款

　　重点在于保险责任和责任免除部分，根据这部分内容我们可以直接判断所发生的事故是否应由保险人承担责任以及承担责任的程度。另外，还有保险期限条款，由此我们可以判断事故的发生是否在保险期限之内。

　　（2）保险相关法律法规

　　由于保险涉及相关法律法规甚多，这里就不详细叙述。

　　三、比例给付

　　（一）比例给付概念

　　比例给付是指因投保人申报的被保险人的风险状况与风险实际不相符合，致使投保人支付的保险费少于应付保险费，保险人按照实付保险费与应付保险费的比例支付保险金的过程和行为。

　　（二）比例给付适用情形及依据

　　1.年龄误告

　　被保险人的年龄是决定保险费率的重要依据，也是确定可否承保的依据。当被保险人的实际年龄并未超过保险公司规定的最高投保年龄时，但是填报年龄与真实年龄又不一致，保险合同是有效的。如果在保险期间及时发现这种情况，我们可以通过调整保费方式，如补交保费及利息或退还多交的保费；如果在保险事故发生后理赔时发现这种情况，我们可以对保险金的给付进行比例调整。给付比例的依据：应付保险金=约定保险金额×实交保险费/应交保险费。

　　2.职业误告或变更

　　职业对于意外伤害风险和健康风险都有着非常重要的影响，因此职业不同可能影响保险费率的高低甚至承保与否。

　　在核赔实务中，涉及职业的保险纠纷主要包括两类：

　　一类是职业误告，即投保时没有对所从事职业作如实告知，如果在保险合同中没有对这种情形进行约定的，可以按《保险法》第十七条或新《保险法》第十六条有关不如实告知的规定来进行处理。如果保险合同中有约定的处理方法，按约定方法处理。

　　另一类属于职业变更，即被保险人投保后，职业发生变化，特别是从低风险职业改变为高风险职业的情况。由于《保险法》、新《保险法》只规定了财产保险中保险标的危险增加的通知义务，没有规定人身保险中被保险人危险增加要通知保险人，所以，在保险合同中，如果没有对其进行特别约定，是不能因职业变更进行拒付的。为了防范此类经营风险的发生，通常保险合同都应该进行相关约定，如“自职业或工种变更日算起，剩余有效期内投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人加交保险费，或在给付保险金时按照职业变更日后实付保险费与应付保险费的比例支付。”“被保险人变更后的职业或工种不属于保险人承保范围的，保险人对职业变更后发生的且直接由变更后职业引起的保险事故不负给付保险金责任，但在扣除手续费后退还未满期净保费，本保险合同终止。”

　　3.其他情形

　　除年龄误告和职业误告或变更可能出现比例给付的情况外，还有其他一些情形也可能导致比例给付，例如团体保险中，按照要求投保人数占团体总人数的比例应该在某个数据（通常为75%）以上。但是在承保时由于某些具体原因并未达到这一要求，比如只达到60%。这个比例是影响风险选择的重要因素，因此对团单的定价是有影响的，导致实交保费低于应交保费。在出险理赔时，发现该比例未达要求，我们就可以按照实交保费与应交保费的比例来进行比例给付。

　　四、协议给付

　　（一）协议给付概念

　　协议给付是指在某些特殊情形下，为了均衡各方利益，保险人和被保险人或受益人就保险赔付达成一致协议，并按该理赔协议给付保险金的过程和行为。

　　（二）协议给付适用情形及依据

　　1.保险双方同时存在过错

　　某些保险赔案中，保险双方同时存在过错，核赔时通常采用协议给付方式。协议给付的依据是按双方所承担的责任份额比例来进行。问题的关键在于责任份额比例的确定，是一个将定性问题转化为定量测量的问题，往往分歧较大，需要保险人极其耐心地与投保方进行沟通与协商。

　　2.多因事故的处理――事故寄予度理论

　　在意外险和健康险核赔过程中，我们常常会碰到一些比较复杂的情况，即被保险人发生的保险事故是由两个或两个以上原因引起的，既有疾病的因素，也有意外伤害的因素。这时，要想判断该保险事故是否属于保险责任范围之内，是否应该全额给付，确实难度较大。目前，国内常常使用近因原则来进行保险责任的判断，结果要么是全额给付，要么就是拒付，引起的争议较大。即使是相类似的保险案例，最终经过不同法院审判的结果都很不一致。比如对于高原反应致死案、脑血管畸形跌倒致死案等，意外保险到底是否应予赔付？众说纷纭，莫衷一是。

　　在处理此类案件的时候，其实我们可以换一个思路。比如利用事故的寄予度来进行案件的解析，帮助明确赔付思路。

　　事故的寄予度（又称为参与度）是日本昭和大学医学部法医学主任教授、日本赔偿医学会会长渡边富雄首先提出的，它是用来确定人身事故结果与参与因素之间关系的一个指标，即某参与因素对于事故结果的产生贡献程度有多大。比如，一个患有某种疾病的人在意外交通事故后死亡，就不能笼统地说完全由意外事故致死或与意外事故无关。应该是判明意外事故和疾病在致死原因中所占的比例（即事故的寄予度），来决定肇事者或相应负责赔偿方应负责的程度及赔偿比例。渡边富雄将事故的寄予度从0%到100%分为11个等级，详见表1。

　　事故的寄予度应用在人身伤害的给付中，具有很高的价值。它不仅具有法律特性，而且使伤害各参与因素能科学的、合理的负担给付责任，以达到保护各方利益的目的。但是在实际使用中，又会出现一个问题，即具体事故寄予度比例的认同性。就某个因素，甲方可能认为是30%的寄予度，乙方认为是40%的寄予度，有时可能很难达成一致，就需要双方协商解决。

　　3.公司为了总体经营目标的实现

　　公司在经营过程中，通常都要在短期利益与长期利益、局部利益与整体利益的比较权衡中进行选择。某些情况下，对一些保费高、信誉好的大客户的案件做适当的协议给付，能够帮助保险公司在市场竞争、客户维护和品牌建设上占据有利位置。尤其在与企业客户商谈保险方案时，加入协议给付概念的宣导，能够促成保险合同的订立。

　　另外，在面对重大灾难或群死群伤事件时，协议给付有助于公司良好形象的建立，对公司未来的可持续发展具有很好的推动作用。

　　协议给付的运用的目标不在于“一城一池”之争夺，而在于公司总体经营的需要。所以在协议给付过程中，应符合公司相关政策与规定，不得滥用。否则，协议给付会沦为公司利润流失的黑洞。

　　4.其他情形

　　在某些保险给付纠纷案件中，为避免保险诉讼的成本高、周期长、影响形象等不利因素，一方当事人或双方当事人有可能申请人民调解委员会进行调解，采用调解的方式，为保险双方达成一致意见创造了条件，使协议给付成为了可能。