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医家的论述以及现代的科学研究

来源:UC论文网2015-11-04 14:55

摘要:

[摘要] 作者对结代脉的历代医家的论述及现代的科学研究进行概述,并对以后的研究趋势进行了预测,认为其 临床实践 略有不足,尚有待于加强研究。 [关键词] 结脉 代脉 研究进展 [Abstr

[摘要] 作者对结代脉的历代医家的论述及现代的科学研究进行概述,并对以后的研究趋势进行了预测,认为其临床实践略有不足,尚有待于加强研究。

 

[关键词] 结脉 代脉 研究进展

 

[Abstract] The author summarized the study by successive dynasties’doctor and modern research about knotted & intermit-tent pulse then he predicts the tendency of the study. It is necessary to strengthen the clinical practice and study.

[Key words]Knotted pulse; intermittent pulse; Study progress

 

结脉和代脉同属”二十八脉”之一。二者无论是在脉象特征还是主病方面都有相似之处,但同中有异。古代医家就此二种脉象各自的特征、主病以及二者之间的异同等并未达成共识;现代医家利用现代科学技术的方法和手段,对结脉和代脉的脉象特征和辨病辨证意义等等进行了探索,又获得了一些新的发现,提出了一些新的观点。本文总结结代脉的古今研究成果,以期把握结代脉历代研究的来龙去脉,预测今后的研究趋势。

 

1 历代医家对结代脉的论述

1.1 结代脉的命名源流 结脉和代脉之名最早见载于《内经》。《灵枢·始终》:”六经之脉不结动。”其”结”即指脉止而不畅;《灵枢·根结》篇:”持其脉口,数其至也,五十动而无一代者,五脏皆受气……”《伤寒论》首次将结脉和代脉合称为结代脉:”心动悸,脉结代者,炙甘草汤主之。”

1.2 结、代脉的脉象特征

1.2 .1 结脉的脉象特征 《难经第八十三难》:”结者,脉来去时一止,无常数,名曰结也。”将结脉定义为不规则的歇止脉。《伤寒论》曰:”脉来缓,时一止复来,名曰结。”后世医家多从其说,并加以补充,如《诊家正眼》云:”缓时一止……结之为义,结而不散,迟滞中时见一止也。……结脉之止,止无定数。”

1.2.2 代脉的脉象特征 《伤寒论》:”脉来动而中止,不能自还,因而复动,名曰代。”钱天来注曰:”止而未即复动,若有不复再动之状,故谓之不能自还,又略久复动,故曰因而复动。”而《诊家正眼》则云:”代脉之止,止有常数。”此说为后世所沿用。

1.3 结代脉的主病 《脉诀》首次系统论述结代脉之主病:”(结脉)主四肢气闷,连痛时来。积气生于脾气劳,大肠疼痛阵难当……(代脉)主形容羸瘦,口不能言。”《四言举要·脉诀》:”阴盛则结,疝瘕积郁……代则气衰,或泄脓血;伤寒心悸,女胎三月。”后世多沿其说。

 

2 结代脉现代研究

2.1 脉理新探 和古代医家一样,时贤在结脉和代脉的脉理进行探索。

2.1.1 关于”脉结代”含义的争议 《伤寒论》第177条:”伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”关于”脉结代”的确切含义现代医家有所争议。王强认为,在炙甘草汤证,可见到”按之来缓”而兼有歇止的两种脉象,即脉象或结或代;而”结代复合”之脉则为忽结忽代,而非”同时出现”[1]。而黄士林等则提出:代脉常呈阵发性(即连续出现3次以上)又表现为结脉,可定为‘结代脉象’,即是二脉的复合脉象。”[2]金栋也认为,若代脉呈短阵发作,即联律型早搏呈短阵型在向非联律型早搏转化时,可与结脉并见[3]。笔者认为,结合临床,炙甘草汤证结脉或代脉多见,而结代复合脉甚为少见,因此仲景所述之”脉结代”当系结脉、代脉和结代复合脉总称。现代临床还有不少医师在病历上将结脉和代脉一律记为”脉结代”,虽然从原则上来说是不妥的[4],但是从某个方面来说,正可资为佐证。

2.1.2 关于代脉的体象认识 《诊家正眼》强调代脉是”止有定数的歇止脉”,《伤寒论》则强调代脉是”中止不能自还”的歇止脉。庄泽澄认为,《脉经》和《千金要方》中所载代脉,一是止有定数者,二是来数时有一止、间歇时间长者,说明古人对代脉的体象认识是很不一致的。[5]笔者认为,代脉的定义应以”止有定数”作为代脉的定义标准,而”间歇时间长”则只是代脉的一个非必具特征。

2.1.3 关于阴结、阳结脉 《伤寒论·辨脉法第一》中有”脉蔼蔼如车盖者,名曰阳结也;脉累累如循长杆者,名曰阴结也”之说。现代一般认为此处的”阴结”脉并非真正的结脉, 阳结脉系指脉浮数中兼有上拥之象,阴结脉指脉沉迟而弦硬有力,因而皆非一般所言之结脉。

.1.4 关于结、代脉的脉率迟缓 现代大多数医家认为结脉定义为脉来迟缓而时有一止,止无定数。对于脉”缓”的理解,《中医诊断学》(第6版)认为是”脉率在60 ~ 70次/分”[6],在正常平脉的脉率范围内,因此,凡是止无定数的歇止脉,脉率或平或缓或迟,都是结脉;凡是止有定数的歇止脉,脉率可平可缓可迟,都属于”代脉”的范畴。一些医家有所异议。如王强[1]认为,许多医家把脉率迟缓和脉率平的歇止脉统称作”脉结”和”脉代”的说法是不对的,辨别歇止脉的数、平、迟在临床上是很重要的;严格的代脉和结脉脉率都迟缓。

2.1.5 关于代脉主病的争议 现第6版《中医诊断学》关于代脉的临床主病为:”脏气衰败、风证痛证、跌打损伤、七情惊恐。”现代医家多从之,但也有个别医家提出质疑。如庄泽澄提出,他从医30年来,从未见过一例风证痛证、跌打损伤、七情惊恐出现结代脉,查中医临床课教材亦未见论及一病一证因风、痛、跌打损伤及七情惊恐而出现结代脉者。据此他认为,”代脉主风证痛证、跌打损伤和七情惊恐是缺乏临床依据的。”[7]

2.2 现代科学方法的结代脉研究

2.2.1 结代脉脉形特征 李冰星的调查结果表明:75%的临床医师认为,结代脉脉势应略艰涩。李氏认为代脉除上述特征以外,尚有脉来应指无力,脉图可见各脉波波形大小不一,脉动周期时间、主波高度、脉图面积等完全不一致等特征[8]。

2.2.2 结代脉脉搏信号频率分析 宋应勤等发现:代脉信号与平脉、弦、滑、细脉信号的倒谱特征差别显著,其激励信号是由3个具有不同周期的周期冲激激励序列组成。说明代脉受检者存在心律异常,但心脏节律有其规律性,因房颤或早搏等引起的心脏期前收缩是以一定节律进行的。这与《诊家正眼》所云”止为禅代,止有定数,不能自还,良久方动”是一致的。表示脉搏搏动强度的hco值比数脉、迟脉都要小,但比细脉强,可能是由于心脏异位起搏点的自律性增强或不完全房室传导阻滞导致的心室充盈量和心排血量减少所致[9~10]。

2.2.3 结代脉对应心电图特征 李志刚诊察结脉患者57例,经心电图检查均为心律不齐,心率在50~90次/分之间,其中室性早搏22例,房颤15例,房早15例,窦性心律不齐4例,房室传导阻滞,结性逸搏1例[11]。说明结脉的产生来自于心律失常中的各种早搏、房颤、窦性心律不齐、传导阻滞等。

2.2.4 结代脉心血管功能特征 李冰星等人的研究发现:结、代脉患者有心脏左室总泵力显著降低,射血分数、左室有效泵力、射流压力显著降低,外周阻力增加[12]。提示心肌收缩力减弱,而心肌耗氧量、心脏功率反而增加;说明心肌耗能性代偿亢进,而能量的转换降低,心脏受损。王志耘等利用TCD探测28例结代脉患者发生期前收缩时的脑血流速度。结果发现:结代脉发生时的收缩峰速度、舒张末速度、平均速度均低于正常脉象组;而搏动指数、阻力指数则高于正常脉象组[13]。表明结代脉患者会出现明显的脑血流速度下降,易引起脑动脉硬化。

2.2.5 脉象相关基因 林乔等将从OMIM检索出与中医的促、结、代三种脉象相关的4个生理性和2个病理性基因:δ-氨基-γ-酮戊酸脱水酶基因,胶原蛋白Ⅲ型基因,α链-1prosaposin基因,多巴胺受体-4基因,泰-沙二氏病基因和肾病性胱氨酸病基因[14]。最近,哈佛大学的Splawski I教授等证实了心脏钠通道基因(SCN5A)的一个变异基因Y1102与非裔美籍人的心律失常有关(P = 0.000028),以及与非裔美籍家族发生心律失常的危险性相关(P = 0.005),该变异基因提高通道应激性,促进异常复极,从而促进心律失常的发生;其与长QT间期有关(QTc),后者是导致心律失常的前期病变[15]。该基因在其他种族包括我国人中尚属少见。该变异基因Y1102可能与中医的结、代、促脉相关,具体有待于实验证实。

 

3 研究展望结脉和代脉是客观性相对较强的脉象,是心动歇止的客观反映,对于心病而言有较强的特异性,在心病辨证中有重要的临床意义。现代从脉理病机到主病,从脉象谱分析到脉象相关基因研究,对结代脉进行深入探讨,取得了一定的成就。但也难免一些不足之处:古代研究强调其脉理与主病,其缺陷是缺乏客观的依据;现代研究则着重于运用现代科学理论来探讨和阐明其本质,却在一定程度上忽略了与临床的联系,关于结代脉对临床辨证意义的研究进展不大,缺乏流行病学调查研究支持。其脉学研究成果并未广泛应用于指导临床。因此,摆好”研”与”用”的关系,从循证医学的角度赋予这些成果临床实际意义,为临床推广应用做好基础性工作,从而达到研究的根本目的,是今后不可忽视的课题。

 

参考文献:

[1]王强.歇止脉类辨析与补遗[J].山东中医杂志,1991,10(5):4

[2]黄士林,孙明异.中医脉象研究[M].北京:人民卫生出版社, 1986.85

[3]金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志,2001,(6):231

[4]金栋.结代脉新识[J].四川中医,1996,014(002):10

[5]庄泽澄.从代脉的沿革探讨其临床意义[J].辽宁中医杂志1997,24(7):304

[6]朱文锋,等.中医诊断学(第6版)[M].上海:上海科学技术出版社,1994.94[7]庄泽澄.论代脉[J].山东中医药大学学报,1997,21(4):263

[8]李冰星,等.迟、数、缓、促、结、代脉形态综述[J].中医诊断杂志,1996,(1):6

[9]宋应勤,等.中医代脉谱分析研究[J].陕西师范大学学报,1995,23(6):38

[10]宋应勤,等.倒谱技术在人体脉搏信号分析中的应用[J].陕西师范大学学报,1997,25(2):35

[11]李志刚.对57例结脉的临床分析[J].吉林中医药,1994,(5):27

[12]李冰星,等.促、结、代脉患者林场资料及血流动力学分析[J].湖南中医药导报,1998,(1):2

[13]王志耘,田华咏.结代脉与脑血流关系的探讨[J].湖南中医药导报,2000,6(8):16

[14]林乔,等.切诊遗传性疾病初探[J].浙江中医学院学报,2002,(6):11

[15]Splawski I, et al. Science[J]. 2002 Aug 23;297(5585):1252

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