医学类管理文献|医学管理论文范文在哪里有？

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• SSpapergirl

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  浏览 448赞 76时间 2023-09-09
• 柏林熊77

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  浏览 382赞 70时间 2023-04-05
• 雪野在宁

  管理类的论文有很多出发点，可以是急救车管理、管理、一些医疗事物管理，这可能就要结合楼主的情况了。下面是一篇范文。
  
  肝移植围手术期的营养管理
  
  【关键词】 原位肝移植;肠内营养;肠外营养
  
  Nutrition Management in the Perioperative Period of Liver Transplantation
  
  Chen Yi, Li Jielian, Chen Tao, Wang Yu, Tang Lijun
  
  Department of Clinical Nutrition, Chengdu Military General Hospital, Chengdu, Sichuan Province 610083, P.R.China
  
  Abstract Objective To discuss the effect and methods of nutrition management in the perioperative period of orthotopic liver transplantation. Methods A retrospective analysis was made to the nutrition management of 4 cases in the perioperative period of liver transplantation. Results Malnutrition of different degrees was found in the 4 cases in the perioperative period; the pre-operative nutrition state was improved after nutrition management was provided; the index of transaminese and albumin after operation restored to normal and the patients discharged with recovery. Conclusions It is of important effect to provide nutrition management with proper nutrition therapy on the recovery of the patients of liver transplantation.
  
  KEYWORDS orthotopic liver transplantation enteral nutrition parenteral nutrition
  
  近年来，肝移植已成为终末期肝病最有效的方法，许多研究已证明，营养不良可明显增加肝移植病人术后并发症和病率[1-2]。然而肝移植病人多为肝硬化，由于病程长，肝功能障碍导致糖、脂、蛋白质代谢紊乱及并发症等，术前常有严重营养不良[3];术后又因手术创伤、应激，使用激素和免疫抑制剂等，机体处于高分解代谢和代谢紊乱;加上术中移植肝经历了热缺血、冷缺血、再灌注损伤的打击，早期尚不能正常进行营养代谢等，容易加重营养不良，出现伤口难愈、机体抵抗力下降、易并发感染等，且营养也较为复杂。怎样给肝移植病人恰当的营养支持，改善的营养状况，提高肝移植病人对、手术的耐受力，维持机体内环境稳定，帮助肝功能恢复，减少并发症等，一直是临床医生和营养师探讨的话题。我院于2001年至2003年成功进行了4例肝移植(均为男性，年龄41～58岁，平均48.5岁，术前诊断为1例肝包虫病，3例乙型肝炎后肝硬化)，均在围手术期进行营养管理，现回顾性分析如下。
  
  1 营养管理方法
  
  1.1 术前营养管理
  
  (1)营养评估：4例均从拟行肝移植术之日起进入营养管理，每例均由1名营养医生专人负责，询问病史及饮食营养史，查身高(H)、体重(W)、上臂围(MAC)、三头肌皮褶厚度(TSF)，并结合白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)、淋巴细胞(LY)等指标，对病人进行综合营养评价。(2)制订营养方案：根据营养评估结果，结合肝功能、并发症、饮食习惯等，对逐一制订个体化营养方案：肝功能尚可者给予低脂肪高蛋白高维生素软食;血氨高者根据血氨监测结果控制蛋白质摄入，减少或禁用动物蛋白，增加豆类蛋白;伴胸腹水者控制食盐在2～5g/d，液体量;术前1～2天予少渣半流质及全流质作肠道准备。适量口服单体型(小百肽)、纤维型或普通型(佳膳)全营养肠内营养制剂，周围静脉输白蛋白、血浆、氨基、葡萄糖、脂肪等作为营养补充。每日总能量117.15～196.65kJ/kg，蛋白质0.68～1.87g/kg，脂肪占总能量21%～38%。(3)营养教育：术前对病人及家属进行营养教育，使其了解营养对肝移植的重要性，以及术前术后营养的方法和相关营养知识，取得病人及家属的配合。
  
  1.2 术后营养管理
  
  (1)肠外营养(PN)：4例均从术后第2天起经中心静脉给予全胃肠外营养(TPN)，辅以人血白蛋白、血浆等。随着肠内营养(EN)的增加逐渐减少PN，尽快停中心静脉营养代之以周围静脉营养。每日中心静脉营养能量96.23～150.62kJ/kg，氮0.04～0.15g/kg，糖：脂0.69～2.13∶1。(2) EN的启动：手术次日即予温开水或生理盐水少量多次鼻饲或口服，待肠蠕动恢复(术后第3～6天)，予米汤、藕粉、米糊、双歧菌奶、菜汁等全流质食物，以及小百肽、佳膳、瑞素等肠内营养制剂。具体方法从少量、低浓度开始，逐渐加量，注意控制速度、频次、温度(42℃左右)，以预防腹胀、腹泻等胃肠道不良反应。(3) 饮食的安排：随着病情的恢复，逐渐安排稀饭、面条、蛋羹、鱼、瘦末、菜末等低脂半流饮食，过渡到低脂高优质蛋白高维生素饮食。停TPN后每日EN能量25.10～150.62kJ/kg，蛋白质0.13～1.55g/ kg，脂肪占总能量10%～30%。术后早期饮食由病员食堂，病情稳定后，逐日制订详细食谱交病人家属精细以保护食。(4)并发症饮食处理：术后4例均发生高血糖(最高13.63mol/L)，采用减少EN碳水化合物比例、控制纯糖供给、改用糖病型肠内营养制剂(益力佳)等方法控制血糖;3例发生肠道真菌感染，其中1例伴口腔霉菌感染，均采用独头蒜取汁(3～5粒/d)分次加入营养液或饮食中的方法配合临床。
  
  2 结 果
  
  2.1 术前
  
  4例进入营养管理前均存在不同程度的热能-蛋白营养不良，主要表现为体脂消耗和低蛋白血症，经营养管理15～43天(平均24天)，手术前TSF、W、ALB、Hb、RBC等指标有所恢复，胸腹水减少，血氨下降。
  
  2.2 术后
  
  4例均顺利度过手术期，肝功能逐渐恢复。血糖于术后第2～12天基本恢复正常;并发消化道真菌感染者术后第 4～13天大便或口腔分泌物霉菌阴转。术后仅1例发生短暂的轻度低蛋白血症，其余3例ALB均保持在正常水平;出院时转氨酶、ALB、Hb等均基本恢复正常。术后营养管理50～70天(平均63天)，中心静脉营养7～27天，全流质饮食或鼻饲2～33天，低脂半流饮食6～13天，低脂高蛋白高维生素饮食27～57天，住院93～143天(平均113天)
  
  3 讨 论
  
  移植病人术前营养应以维持或改善营养状况为首要目的，其次是改善终末期肝病的症状[1]，我们在考虑给予足够营养的同时，也注意避免过度营养加重终末期负担和代谢紊乱。本组4例术前我们均未给予过高的能量和蛋白(每日最高能量175.73kJ/kg、蛋白质1.87g/kg)，主要是控制脂肪，提高优质蛋白比例，补充维生素;对合并高血氨者控制蛋白质(尤其是动物蛋白)，给予豆类等提高支链氨基的比例;对合并胸腹水者控制水盐;给予软食预防消化道出血等;适当予肠内营养制剂和周围静脉营养补充饮食的不足，不同程度的改善了肝移植术前的营养状况以及血氨、胸腹水等情况。
  
  术后早期，病人处于严重应激和高分解代谢状态，葡萄糖利用下降，糖耐量异常，蛋白质下降、分解和丢失增加，若给予过多的营养，不仅机体不能利用，反而会增加移植肝和其他重要脏器的代谢负荷，甚至损害移植肝功能，产生高血糖、高渗性疾病等，因此术后早期我们给予的能量和氮均不高，根据的白蛋白水平静脉补充足量的白蛋白，以维持生命体征和机体内环境的稳定、防止分解代谢和改善代谢紊乱等为目的;待应激期结束，随着移植肝功能恢复，再逐渐增加营养供给。
  
  肠道功能尚未恢复时，我们采用TPN营养所需。然而本身的营养主要来自门静脉系统，而TPN的营养物质未经过门静脉直接进入体循环，不利于肝功能恢复;另外肠道若无食物刺激，易引起肠道细菌及内毒素易位引起肠源性感染，且长期中心静脉营养也易引起导管感染，这对于处于免疫抑制状态的肝移植病人十分不利。因此术后一旦胃肠道功能恢复，我们均尽早开始EN，尽快停中心静脉营养。EN符合人体生理，可增加胃肠蠕动，刺激消化液和胃肠道激素分泌，预防胆汁潴留，增加血供和门静脉血流量，改善因术前肝硬化和术中无肝期造成的胃肠道淤血、肿胀及黏膜损伤，有利于维护肠屏障功能和肝功能的恢复，以及减少输液、节省经费等。
  
  我们尽量采用自然食物以更好的维护肠道功能，适当营养密度更高的肠内营养制剂：早期我们多选用含短肽、中链脂肪等成分，吸收效能高、负担小的“小百肽”;视情况采用含膳食纤维的“佳膳”，以及碳水化合物缓释的“益力佳”，以取得更好的保护结肠粘膜、改善大便性状及减轻餐后高血糖等效果。
  
  肝移植术后真菌感染率17.4%[4]，很多报道已证实大蒜具有较强的抗真菌作用[5-6]，以及微生态制剂抗生素相关腹泻、保护肝功能、预防肝性脑病等作用[7]，且奶经发酵，蛋白质等营养成分吸收更好，适合肝移植病人。本组3例术后发生肠道菌失调，我们均采用予新鲜大蒜汁及双歧菌奶加入营养液或口服配合临床，效果较好。
  
  【参考文献】
  
  [1]李幼生，黎介寿.移植病人的营养支持[J].肠外与肠内营养，2003，10(2)：111.
  
  [2]吴肇汉.实用临床营养学[M].上海：上海科学技术出版社，2001:362.
  
  [3]张珂，王慧芬，孙文兵.肝硬化营养不良与肠内营养支持[J] .国外医学内科学分册，2002，29(11)： 468-469.
  
  [4]杨大干，徐卫益，孔海深.肝移植病人术后感染的病原菌分布及其耐性分析[J].江西医学检验,2003.21(5)：350.
  
  [5]顾银娜，黄蕴慧，李新岗.大蒜有效成分的提取及理作用[J].南京医学院学报，2000，22(4)：249.
  
  [6]周道根，龚千锋，陈泣.大蒜的研究进展[J].食品与，2006，8(08A)：22.
  
  [7]刘东红.微生态制剂的进展与临床应用评价[J].中国医院评价与分析，2006，6(3)：139-141.

  浏览 251赞 70时间 2022-09-22
• 萌萌cxm1004

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  浏览 294赞 98时间 2022-01-30